中华显微外科杂志1999年第1期第0卷专论作者：张伯勋单位：100853 北京中国人民解放军总医院骨科...
因创伤、火器伤、肿瘤切除及某些神经系统疾病或损伤等所致肌肉缺损或肢体肌肉功能丧失，均可行肌皮瓣移植重建功能。肌皮瓣具有皮瓣和肌瓣两者兼有的优点，尤其是带血管神经蒂肌皮瓣，既能作为肌肉填充深在缺损，使其产生动力效应，修复因肌肉缺损而带来的功能障碍，还能利用其皮肤一次同时覆盖创面。
肌皮瓣移植重建功能，必须具备三个条件，即移植的肌肉要有良好的血液供应，精确的机械张力平衡和完善的神经支配，三者不可缺一。
一、决定肌皮瓣存活的先决条件是肌皮瓣的血供。
肌皮瓣是包含肌肉、筋膜和皮肤的复合组织瓣，肌皮瓣血供是以其轴心血管由深部进入肌肉，发出肌支、穿支和一部分缘支。在肌肉内有丰富吻合支，肌支是主要的，以保证肌肉营养，穿支则穿通肌肉，出深筋膜入皮下及皮肤，供应皮肤。缘支是主要血管发出的侧支，不穿肌间隙进入皮肤，它是皮瓣边缘部分的重要血供来源，也是在切取肌皮瓣时，可使皮瓣超出肌肉而皮瓣缘不致坏死的解剖学基础［1］。这就保证了肌皮瓣充分血液供应和营养摄取，从而使肌肉和皮肤不致缺血而纤维化，影响移植后的功能。
二、应用肌皮瓣重建时，必须注意保持移植肌肉的机械张力
过紧则易致肌肉撕裂影响肌肉血循环，过松则肌肉缺乏足够的伸缩力，影响术后功能的充分发挥，需再次手术调整。一般紧张度大约等于移植肌肉的最大张度的7／10～8／10［2］。只有在合适张力条件下，移植肌在受区的收缩力方可能最大限度地发挥。生理学认为肌肉在静止时的长度（生理静息长度）即为能产生最大收缩力的最适长度。因此为使移植肌肉恢复最好功能，手术时必须精确测定移植肌的生理静息长度和受区所需要长度，为此手术时，应在切断移植肌前于生理静息长度处，用小金属夹标记肌肉并测量夹间距离，移至受区后将肌肉拉开至金属夹间距离达到先前测量的长度，在远侧关节伸直位下缝合，术后将关节固定功能位［3］。这样肌皮瓣移植术后，肌肉才能发挥最大收缩力产生最佳临床效果。
三、移植的肌皮瓣必须具有完善的神经支配
失神经支配的肌肉，其肌力消失，缺乏收缩力，因其废用及营养障碍而造成肌肉萎缩，继而关节僵硬，终致功能丧失。因此移植肌要发挥其动力修复作用，必须具有完善的神经支配。肌肉缺损肌皮瓣移植功能重建的临床效果与下列因素有关。
(一)临床效果与选择合适的肌皮瓣有关：如何选择合适的肌皮瓣，应根据病情及部位不同而定。如重建屈肘功能或屈肘屈指，需同时修复者，以背阔肌皮瓣为好。因背阔肌为一扁平三角形肌肉，从其肱骨上止点到髂嵴及腰背筋膜的起点，其长度可达30～35 cm，移位到上肢其远端可达前臂中段。另外胸背神经进入背阔肌肌腹后分为内，外侧支支配背阔肌的外侧肌束，两束均有独立的收缩能力。如用直流电刺激胸背神经内侧或外侧分支时，可分别引起内侧或外侧肌束的收缩［4］。当需要同时修复屈肘和屈指功能时，可将背阔肌游离端按内、外侧肌束分为长头和短头两个肌束，将短头与肱二头肌缝合；长头与指深屈肌腱缝合，这样就可同时修复屈肘和屈指功能。同时背阔肌收缩力强、收缩幅度大，如作者在手术中用直流电刺激胸背神经时，则背阔肌收缩幅度为7～14 cm，因此术后效果好。在随诊病例中，患者屈肘时手可触及面部，手提重物5 kg。
若重建手内肌及其皮肤缺损，以趾短伸肌皮瓣较好。因趾短伸肌及其上覆盖的皮肤血供，均来自跗外侧动脉，其支配肌肉的运动神经为腓深神经的分支，皮肤感觉由腓浅神经支配，所以该肌皮瓣切取后，既能保证其血液供应，使肌皮瓣存活，又保留了肌肉的运动神经支和皮肤的感觉神经支。为确保该肌皮瓣移植后的肌肉运动功能，将其肌肉的运动支与受区的旋前方肌的肌支相吻合；为恢复皮瓣的感觉功能，将受区的桡神经浅支与其肌皮瓣腓浅神经感觉支相吻合［5］。这样就可以一次完成趾短伸肌皮瓣移植术，从而达到用趾短伸肌修复大鱼际肌或拇内收肌，手部皮肤缺损用其皮瓣修复，以重建拇指运动功能并能恢复其感觉功能，使两点辨别觉达到1～2 cm。
（二）肌皮瓣移植的临床效果要优于单纯肌肉移植所重建的肌肉功能
（三）带血管神经蒂的肌皮瓣邻近移位所重建的功能效果，要比吻合血管神经的肌皮瓣移植好。
游离肌皮瓣移植的动力功能恢复受多方面因素的影响。如血管吻合与肌肉供血量的关系；神经吻合与神经支配肌肉的作用；若受区的神经肌支条件欠佳等。当移植肌肌力未恢复到动力功能要求，手术效果就差，甚至失败。
（四）临床效果与术后处理的关系
参考文献
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